Insuffisance d’analgésie lors d’une césarienne et syndrome de stress post-traumatique
Madame VICT était suivie dans le cadre de sa deuxième grossesse par le Dr GO sans qu’aucune anomalie ne soit relevée.
Elle était reçue en consultation d’anesthésie par le Dr MAR 1 pour césarienne programmée et il était noté lors de cette consultation : Indication césarienne « utérus cicatriciel refus voie basse par la patiente »
Lors de cette consultation, Madame VICT était informée par le Dr MAR 1 des modalités et risques de l’anesthésie loco-régionale et de conversion en AG. Une feuille d’information type SFAR et un consentement éclairé étaient remis en complément de cette information orale.
C’est dans ces circonstances, que Madame VICT était admise à la CLINIQUE pour une césarienne programmée par le Dr GO et était vue en visite pré-anesthésique par le Dr MAR 2.
Une rachi anesthésie était réalisée à 10H27 de la manière suivante : ponction L3L4 avec injection de bupivacaine 9 mg, de sufenta 2,5 gamma, morphine 100microgr et soutien hémodynamique avec noradrénaline 20mcg/ml CR.
Le Dr GO était parallèlement appelé en urgence pour un autre accouchement revenait 40min plus tard.
C’est dans ces circonstances que l’incision était finalement réalisée à 11H11 après administration d’une antibioprophylaxie par Céfazoline 2g.
L’analgésie cutanée était testée à la pince mais non tracée sur le dossier médical.
A 11H18, il était procédé à une extraction fœtale APGAR 10/10/10.
Madame VICT manifestait une douleur après l'extraction fœtale justifiant la conversion en AG à 11h19 pour insuffisance d’analgésie.
Des antalgiques étaient administrés en salle en IV et un cathéter naropéine était mis en fin de césarienne permettant une bonne analgésie multimodale.
Des antalgiques per os étaient prescrits en sus du cathéter naropéine sous cutané.
Le Dr MAR 2 ne devait plus être appelé dans le cadre de la prise en charge de Madame VICT jusqu’à sa sortie.
Il était noté par la sage-femme dans le dossier médical au jour de sa sortie :
« A la sortie, état émotionnel : bon, soutien psychologique non ».
Ce n’est qu’un mois plus tard que le Dr MAR 2 apprenait par l’intermédiaire de la cadre de santé que la patiente se plaignait des conditions de son accouchement, le conduisant à la contacter immédiatement afin de s’entretenir téléphoniquement avec elle et lui proposer un rendez-vous.
Madame VICT se plaignait de ne pas avoir pu s’occuper de son enfant à la naissance, d’avoir eu des idées noires, de conserver un souvenir de déchirure abdominale l’ayant conduit à renoncer à toute nouvelle grossesse.
Elle se plaignait surtout de ne pas avoir été entendue par l’équipe médico-chirurgicale et prise au sérieux, ses griefs étant surtout dirigés vers son gynécologue obstétricien.
La demande d’indemnisation devant la CCI et le rapport d’expertise
Madame VICT se plaignant d’un syndrome de stress post-traumatique, déposait une demande d’indemnisation devant la CCI qui désignait un collège d’expert spécialisé en anesthésie réanimation et en psychiatrie.
A l’issue de l’expertise réalisée au contradictoire de la patiente, du gynécologue-obstétricien, de la Clinique et de l’anesthésiste réanimateur, les experts déposaient leur rapport qui concluait :
« L’ensemble de l’examen montre que cette femme, sans état antérieur psychiatrique, a présenté un psychotrauma au moment de sa césarienne.
Psychotrauma qui n’a pas été recherché et pris en considération par les soignants hospitaliers et qui a évolué vers un état anxio-dépressif nécessitant des soins psychothérapiques pendant environ un an, un arrêt de travail jusqu’au 19 juillet 2024 puis reprise à temps partiel jusqu’en octobre 2024.
L’état parait stabilisé, ne nécessitant plus de soins actifs curatifs. Cet état post traumatique est modéré, avec DFP de l’ordre de 5%. »
Plus précisément en ce qui concerne le syndrome de stress post-traumatique, les experts s’appuyaient sur les « Préconisations insuffisance d’analgésie au cours de la césarienne sous anesthésie périmédullaire : prévention – prise en charge immédiate et différée » publiées par la SFAR en 2021 (https://sfar.org/preconisations-insuffisance-danalgesie-au-cours-de-la-cesarienne-sous-anesthesie-perimedullaire-prevention-prise-en-charge-immediate-et-differee/) :
« Le défaut ou l’insuffisance d’analgésie lors d’une césarienne est, à juste titre, un motif de plainte des femmes à l’encontre des équipes d’obstétrique et d’anesthésie. Elle peut être à l’origine de souffrances physiques et psychiques aux conséquences graves. Elle impose une prise en charge adaptée à court, moyen terme voire dans certains cas à long terme et en particulier en présence d’un état de stress post-traumatique. »
« Il est également recommandé que la prise en charge psychologique soit immédiate, ce qui n’a pas été réalisé : l’insuffisance d’analgésie en cours de césarienne soit tracée, de renforcer l’anesthésie locorégionale et/ou générale, d’accompagner la naissance puis de debriefer l’expérience douloureuse avec l’équipe, en particulier les soignants impliqués dans la prise en charge.
« les experts suggèrent d’identifier la sidération et le soin psychique d’urgence (defusing) en postpartum, et à distance de diagnostiquer l’état de stress post-traumatique (ESPT) en explorant le bien-être maternel et la relation mère-enfant, ensuite de confier la patiente à des spécialistes de l’ESPT pour une prise en charge par des techniques adaptées de psychothérapie. » C’est sur la base de ces préconisations que les experts retenaient un lien de causalité direct et certain entre les conditions de l’accouchement et le syndrome de stress post-traumatique et retenaient les responsabilités suivantes : « L’information a été donnée lors de la consultation d’anesthésie. Le niveau d’analgésie n’est pas tracé sur la feuille d’anesthésie. Le suivi psychologique en urgence n’a pas été réalisé, conformément aux recommandations des sociétés savantes et le diagnostic n’a pas été fait par le médecin obstétricien, l’anesthésiste et les sage-femmes avant la sortie. Nous évaluons le partage de responsabilité de la façon suivante :
Dr MAR 2 : 35 %
Dr GO : 35%
Sage-femmes : 30 % »
Les arguments de défense : Nous avions contesté toute responsabilité du MAR 2 dans cette affaire en rappelant que les experts avaient bien mentionné dans leur rapport que « la fréquence de l’insuffisance d’analgésie pour la césarienne varie selon les études entre 0,5%-17% pour la rachianesthésie et 1,7%-20% pour l’extension d’analgésie péridurale. » et que si le niveau d’analgésie n’était pas tracé en effet sur la feuille d’anesthésie, Madame VICT avait bien reconnu lors des opérations d’expertise que celui-ci avait été effectué. Concernant le suivi et l’état psychologique de la patiente, il existait manifestement une discordance entre les déclarations de la patiente et le dossier médical et nous avions insisté sur le fait que le Dr MAR 2 avait été rassuré par les observations des sage- femmes qui mentionnaient notamment que l’état émotionnel était bon et qu’il n’existait ainsi aucun élément dans le dossier qui aurait pu l’inciter à prescrire des soins particuliers.
Nous insistions surtout sur le fait qu’un suivi psychologique avait été très rapidement mis en place par le médecin traitant à la sortie de la parturiente, contestant ainsi toute perte de chance d’éviter les séquelles invoquées. L’avis rendu par la CCI : La CCI a entendu nos observations et a décidé de s’écarter totalement du rapport d’expertise, considérant que le dommage ne pouvait être imputé de manière entière, directe et certaine à la prise en charge par le Dr GO, le Dr MAR et la Clinique. La Commission a par ailleurs relevé l’absence de tout manquement dans la prise en charge après avoir :
validé l’information délivrée sur la possible insuffisance d’analgésie et sur le risque de conversion en AG,
validé la réalisation technique de la rachianesthésie,
validé la conversion en AG dès la constatation de douleurs,
constaté que l’état psychologique de Madame VICT était stable lors de son hospitalisation
constaté qu’un entretien post-natal précoce avait été proposé et que Madame VICT avait bénéficié rapidement d’un suivi régulier assuré par une sage-femme libérale et par une psychologue.
La commission a donc rejeté la demande d’indemnisation formulée.
Ce qu’il faut retenir :
Le syndrome de stress post-traumatique est de plus en plus souvent invoqué et retenu par les experts, entrainant ainsi une augmentation des responsabilités des professionnels de santé et des indemnisations allouées.
Si en l’espèce, la CCI s’est écartée du rapport d’expertise et a écarté tout lien entre la prise en charge de l’accouchement et les séquelles psychologiques constatées, il reste que l’écoute des patients, la prise en compte des douleurs ressenties et la traçabilité restent des éléments essentiels de la défense qui peuvent encore être améliorés.
Les conséquences psychologiques d’un évènement indésirable doivent être appréhendées afin de respecter les bonnes pratiques médicales et de limiter les éventuels préjudices pouvant en découler.
BILAN PREOPERATOIRE ET INDICATION OPERATOIRE ? RESPONSABILITES INDIVIDUELLE OU COLLECTIVE ?
La responsabilité médicale est une responsabilité personnelle et individuelle, de sorte que chaque praticien se doit d’assumer les responsabilités propres à sa compétence et sa spécialité1 .
Si dans ces circonstances, aucune responsabilité de groupe ne saurait être recherchée, en pratique cette responsabilité individuelle trouve à s’articuler dans le cadre d’une prise en charge collective médico-chirurgicale.
Cette interdépendance est d’autant plus vraie dans le cadre de la préparation opératoire et notamment de l’indication opératoire pour laquelle la prise en charge individuelle de chacun des participants sera analysée.
1er cas :
Dans la perspective d’une exérèse de lipome du creux sous-claviculaire droit, un patient âgé de 59 ans était reçu en consultation d’anesthésie par MAR 1.
A cette occasion, il relevait au titre des antécédents, une hypertension traitée, un diabète de type II et classait le patient ASA 2. En outre, il sollicitait une consultation cardiologique en amont de l’intervention.
Le courrier du cardiologue ne contre indiquait pas l’intervention mais proposait de réaliser une scintigraphie pour évaluer la réserve du statut coronarien fonctionnel lors de l’hospitalisation.
Quelques heures avant l’intervention MAR 2 voyait le patient en visite pré anesthésique et prenait connaissance du courrier du cardiologue.
L’intervention se déroulait sans difficulté.
Le lendemain, l’état de santé du patient se dégradait brutalement avec apparition d’une détresse respiratoire. Un hématome du creux sous claviculaire droit était objectivé et une reprise pour procéder à l’hémostase organisée.
Au décours du geste, le patient présentait plusieurs arrêts respiratoires entraînant son décès.
Les Experts désignés dans cette affaire ont retenu divers manquements et notamment une sous-estimation de l’état antérieur du patient par les deux médecins anesthésistes réanimateurs intervenus.
Bien que l’anesthésie se soit déroulée sans aucune difficulté, le Tribunal, reprenant les conclusions expertales a retenu la responsabilité de l’ensemble des praticiens au titre d’une perte de chance :
« […] éléments qui démontraient une fragilité cardiaque du patient et qui auraient dû être pris en compte pour réévaluer le risque anesthésique. Si le cardiologue n’a pas contre indiqué l’intervention chirurgicale, il a toutefois indiqué qu’il était « intéressant de prévoir durant son hospitalisation une évaluation de sa réserve de son statut coronarien par une scintigraphie » et qu’il faudrait « prévoir en post-opératoire un dosage systématique à la 24ème heure de troponine », ce qui aurait dû conduire l’anesthésiste à procéder à une évaluation plus précise de l’état antérieur du patient préconisant, au besoin, un report de l’intervention chirurgicale. »
2ème cas :
Dans le même sens, la Commission de Conciliation et d’Indemnisation des Accidents Médicaux a fait siennes les concluions expertales, et retenu un défaut de précaution en pré opératoire s’agissant de la survenue d’un décès suite à l’exérèse d’une lésion sur la tempe droite.
En l’espèce, la patiente était âgée de 83 ans et présentait au titre de ses antécédents, notamment, une fibrillation auriculaire permanente justifiant un traitement anticoagulant au long cours.
La veille de la consultation d’anesthésie, la patiente était reçue par un cardiologue qui insistait sur le risque potentiel d’insuffisance cardiaque sans contre-indication au geste programmé.
L’intervention se déroulait sans difficulté aussi bien sur le point chirurgical qu’anesthésique mais la patiente présentait dans les suites post-opératoire un AVC et décédait quelques mois plus tard.
Considérant que l’anesthésiste en charge de la consultation d’anesthésie aurait dû solliciter des examens complémentaires et différer l’intervention, la Commission a donc retenu une part de responsabilité :
« Si l’indication chirurgicale n’est pas discutée, ce dernier [le MAR] aurait dû différer, faute d’urgence au regard du compte rendu cardiologique qui décrivait un tableau clinique instable pouvant basculer dans l’insuffisance cardiaque aigue et surtout devant le refus de [la patiente] de modifier son traitement [anticoagulant] habituel. »
3ème cas :
Dans la perspective d’une tympanoplastie, un patient présentant de lourds antécédents cardiovasculaires était reçu en consultation d’anesthésie par MAR 1.
A cette occasion, MAR 1 établissait les prescriptions nécessaires à la gestion des anticoagulants avec arrêt du PREVISCAN 5 jours avant l’intervention relayé par Lovenox 0,8 deux fois par jour.
Il établissait également les prescriptions post-opératoires de reprises du Lovenox dès le soir de l’intervention et du PREVISCAN le lendemain.
En visite préanesthésique, MAR 2 confirmait le protocole anesthésique envisagé.
L’intervention était réalisée en ambulatoire et le patient regagnait son domicile le jour même.
Il revenait aux urgences dans la soirée où il était relevé l’existence d’importants saignements au niveau du pansement. Une reprise chirurgicale était réalisée quelques jours plus tard ne permettant pas d’éviter les séquelles définitives et notamment une paralysie faciale périphérique.
Les Experts désignés, suivis par la Commission, ont dans cette affaire retenu un défaut de précaution, considérant que les lourds antécédents du patient auraient dû conduire à une réelle concertation pré opératoire entre chirurgien et anesthésistes réanimateurs et surtout à une hospitalisation conventionnelle pour s’assurer de la bonne gestion des anticoagulants.
A noter que dans ce cas d’espèce, la Commission a également retenu une part de responsabilité de la clinique considérant que la réalisation en ambulatoire relevait également d’un défaut d’organisation de l’établissement.
4ème cas :
Dans ce dernier cas, la Commission n’a pas suivi les conclusions expertales lesquelles avaient retenu une responsabilité partagée des médecins anesthésistes réanimateurs et du cardiologue étant passés à côté d’un antécédent de chirurgie œsophagienne lors du bilan pré opératoire à une ETO.
Dans ce cas d’espèce, il avait été rappelé à la Commission que le défaut d’indication initiale incombait exclusivement au cardiologue, que les anesthésistes n’avaient pas la charge de se prononcer sur la faisabilité du geste envisagé mais uniquement sur le protocole anesthésique et ses conséquences éventuelles.
S’agissant de l’antécédent de diverticules, en dépit d’un questionnaire poussé celui-ci n’avait pas été rapporté par le patient au décours de la consultation d’anesthésie et en tout état de cause ne contre indiquait pas la réalisation de l’anesthésie, ce que la Commission a confirmé.
QUELS ENSEIGNEMENTS EN TIRER ?
Dans chacun des cas d’espèce, il est important de noter, d’une part, que le geste envisagé était a priori « banal » et a entraîné des conséquences gravissimes voir fatales, ce qui expliquerait la sévérité avec laquelle la licéité de l’indication opératoire a été évaluée.
D’autre part, si dans certains des cas présentés, l’avis d’un cardiologue avait été sollicité, celui-ci n’avait pas contre indiqué l’intervention, qui sera pourtant reprochée aux médecins anesthésistes réanimateurs sans que la responsabilité du cardiologue ne soit, pour sa part, retenue.
Il faut donc retenir que dans la perspective d’intervention non urgente, la seule existence d’un bilan pré opératoire y compris l’absence de contre-indication relevée par le cardiologue n’emporte pas nécessairement la licéité de l’indication opératoire qui doit être regardée avec prudence et dans son ensemble.
Les juridictions retiendront aisément un défaut de précaution des différents intervenants au sein de l’équipe médicale si des éléments, sans contre-indication formelle, rendaient discutable l’intervention.
En d’autres termes, la question n’est pas tant l’existence d’un bilan pré opératoire mais plutôt la réception de celui-ci (souvent tardivement et juste en amont de l’intervention) et son traitement par les différents praticiens.
Aussi, il est nécessaire que ces examens complémentaires, selon leur teneur, fassent l’objet d’une réelle discussion entre anesthésiste et chirurgien et que cette discussion soit tracée dans le dossier médical.
Rappelons qu’aux termes de ses recommandations de 2001, la SFAR préconisait que dans le cadre de la collaboration anesthésiste/chirurgien, l’anesthésiste a « le devoir d’informer l’opérateur de toute contre-indication d’ordre anesthésique, temporaire ou définitive, à l’intervention, comme de toute difficulté particulière qu’il suspecterait »2
Aussi, si les examens sollicités mettent en exergue des éléments de nature à remettre en cause la procédure anesthésique, le médecin anesthésiste réanimateur en informera le chirurgien.
Au final, oui l’anesthésiste n’a pas la charge du contrôle de l’indication opératoire de son confrère chirurgien, et chacun reste responsable des actes et des décisions propres à sa compétence propre.
Cependant, il appartient au médecin anesthésiste réanimateur d’informer son confrère chirurgien de tout élément nouveau qui pourrait être porté à sa connaissance au stade de la consultation d’anesthésie et ultérieurement.
En cas de doute, seule une concertation préalable entre le chirurgien et l’anesthésiste apportera la nécessaire réévaluation de l’opportunité de l’intervention hors urgence.
En tout état de cause si le médecin anesthésiste réanimateur ne doit pas rester seul dans l’analyse de nouvel élément pré opératoire , et si il convient de privilégier une décision collégiale sur la base d’informations partagées, au final seul l’intérêt du patient doit guider la décision de l’anesthésiste.
1 Art. R.4127-69 du code de la santé publique : L'exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes.2Recommandation SFAR 2001 – Concernant les relations entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens, autres spécialistes ou professionnels de santé
