La surveillance continue d’une anesthésie : de la règle de bonne pratique à l’obligation réglementaire !
L’absence de surveillance continue par un professionnel de l’anesthésie, c’est-à-dire un médecin anesthésiste réanimateur ou un IADE, était considérée jusqu’ici comme un manquement aux bonnes pratiques telles que prévues par les recommandations de la SFAR.
Par un arrêt rendu le 08 juin 2022, la chambre criminelle de la Cour de Cassation a eu à se prononcer sur la portée du décret du 05 décembre 1994 sur la sécurité anesthésique à l’égard directement des médecins anesthésistes réanimateurs.
La Cour de Cassation rappelle que l’article D 6 124-93 du code de la santé publique, met à la charge des médecins anesthésistes l’obligation de participer à l’élaboration de la programmation des interventions, et que l’article D 6 124-94 du même code dispose que l’anesthésie est mise en œuvre sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste réanimateur qui doit assurer une surveillance clinique continue à l’aide des moyens mis à sa disposition par l’établissement conformément à l’article D 6 124-91 ,2°.
En conséquence, la Cour de Cassation considère qu’il incombe au médecin anesthésiste, sous la responsabilité duquel l’anesthésie est pratiquée, d’assurer directement ou par la fourniture de directives à ses assistants, un contrôle permanent des données fournies par les instruments afin d’adapter la stratégie anesthésique.
En relevant « qu’en s’absentant de la salle d’opération sans prévenir quiconque, alors qu’il venait de constater une hypotension artérielle ayant conduit à décider une suspension momentanée de l’arrivée de gaz anesthésiant qui avait entrainé une situation précaire devant faire l’objet d’une vigilance constante, le Docteur X a violé de manière délibérée les obligations particulières de prudence qui lui incombaient au titre des dispositions précitées ».
Elle a donc caractérisé « des manquements délibérés à des obligations de prudence et de sécurité exposées par les textes précités au médecin anesthésiste réanimateur lui-même ».
C’est la première fois que la Cour de Cassation a considéré que le décret du 5 décembre 1994 qui concerne d’abord les établissements de santé et les garanties qu’ils doivent aux patients concernant la sécurité en anesthésie est applicable aux médecins anesthésistes réanimateurs.
Cela signifie donc qu’une surveillance discontinue de l’anesthésie par un professionnel de l’anesthésie constitue bien aujourd’hui un manquement à une obligation de prudence et de sécurité prévue par un texte législatif ou un règlement qui suffit à caractériser une faute et peut ainsi au plan pénal constituer non seulement en elle-même une faute pénale mais également une circonstance aggravante.
Les peines encourues pour homicide involontaire sont alors portées à cinq ans d’emprisonnement et 75 000 € d’amende, en cas de blessures involontaires ayant entraîné une incapacité totale de travail pendant plus de trois mois elles sont portées à trois ans d’emprisonnement et à 45 000 € d’amende, et en cas d’incapacité de travail inférieure ou égale à trois mois à un an d’emprisonnement et à 15 000 € d’amende.
Il sera souligné que cette consécration de la surveillance discontinue en anesthésie réanimation comme étant une obligation règlementaire de sécurité et de prudence pourrait également être utilisée pour la qualification de mise en danger.
Les médecins anesthésistes réanimateurs doivent désormais être conscients que la surveillance continue d’une anesthésie depuis l’induction jusqu’au transfert en SSPI ne constitue plus seulement aujourd’hui une règle de bonne pratique prévue par les recommandations de la SFAR mais bien une obligation règlementaire de prudence et de sécurité.
Cet arrêt de la chambre criminelle de la Cour de Cassation a également des répercussions sur les établissements de santé eux-mêmes ainsi que les opérateurs : la planification de programmes opératoires ne permettant pas d’assurer une surveillance continue de l’anesthésie engagera donc la responsabilité de tous les acteurs de la programmation et l’acceptation de débuter une intervention chirurgicale en ayant connaissance dès le départ d’un risque de discontinuité de la surveillance anesthésique engagera également l’opérateur au regard de ce qui est considéré aujourd’hui comme étant une obligation réglementaire de prudence et de sécurité opposable à tous .
AIT déclaré … AIT avéré jusqu’à preuve du contraire !
Une patiente âgée de 51 ans, régulièrement suivie pour une dystrophie thyroïdienne bénéficiait d’une échographie thyroïdienne objectivant la présence d’un nodule.
Une cytoponction était proposée eu égard à l’augmentation de la taille du nodule et une hémithyroïdectomie était programmée.
Dans la perspective de l’intervention, la patiente était reçue en consultation d’anesthésie par le Docteur MAR 1 où il était relevé au titre des antécédents médicaux, la suspicion d’un AIT survenu un an auparavant à type de malaise.
Celui-ci avait fait l’objet d’un bilan et d’un échodoppler troncs supra-aortiques qui était revenu normal.
Après une balance entre le risque hémorragique et le risque ischémique, et relevant que le malaise présenté un an avant ne répondait pas aux critères d’AIT, le Docteur MAR 1 préconisait l’arrêt de son traitement par aspirine 5 jours avant l’intervention.
Une thyroïdectomie avec curage ganglionnaire était réalisée sous anesthésie générale conduite par le Docteur MAR 2 sans difficulté particulière.
Les premières constantes enregistrées en SSPI montraient une légère tachycardie qui se stabilisait rapidement.
L’infirmier constatait cependant par la suite un déficit moteur de l’hémicorps droit et une paralysie faciale pour laquelle il appelait le Docteur MAR 2.
Celui-ci se rendait immédiatement au chevet de la patiente et prescrivait un scanner en urgence qui objectivait un AVC ischémique sylvien gauche justifiant un transfert rapide au CHU.
La réalisation d’une thrombectomie était écartée au profit d’un essai clinique LASTE et la patiente était transférée en rééducation durant plus de 3 mois.
Elle conserve aujourd’hui des séquelles de son AVC.
Procédure :
Une demande d’indemnisation était déposée par la patiente devant la Commission d’indemnisation des accidents médicaux qui désignait un collège d’experts, spécialisé en ORL et chirurgie maxillo-faciale et en neurologie.
A l’issue d’une première réunion d’expertise, les Experts adressaient leurs conclusions expertales aux termes desquelles ils validaient la prise en charge dont avait bénéficié la patiente et concluaient à la survenue d’un accident médical non fautif.
Après examen du dossier, la Commission sollicitait un complément d’expertise auprès des Experts désignés et leur recommandait de s’adjoindre le concours d’un sapiteur spécialisé en anesthésie réanimation.
C’est dans ces circonstances qu’une nouvelle réunion d’expertise était organisée en présence de l’ensemble des parties et qu’un nouveau rapport était déposé au terme duquel les Experts revenaient sur leurs premières conclusions et considéraient finalement que l’arrêt de l’aspirine 5 jours avant l’intervention n’était pas été conforme :
« La prise en charge en préopératoire n’est pas conforme aux règles de bonnes pratiques. En effet, la prévention secondaire par aspirine aurait dû être poursuivie en per opératoire. La patiente était traitée en prévention secondaire par aspirine pour un accident ischémique transitoire survenue en 2016. La chirurgie de la thyroïde n’est pas considérée comme une chirurgie à risque hémorragique élevée. Il était donc indiqué de poursuivre cet antiagrégant plaquettaire car la balance bénéfice/risque était donc en faveur de la poursuite du médicament au vu du risque de survenue d’un accident vasculaire cérébral, conformément aux recommandations formalisées d’experts. »
Les experts retiennent un manquement fautif aux règles de l’art avec un arrêt de l’aspirine non recommandé en préopératoire de cette chirurgie de la thyroïde. Ce manquement a eu une incidence sur le dommage et constitue une perte de chance qui est évaluéeà hauteur de 22,5% »
Dans son avis, la CCI la Commission a fait siennes les conclusions expertales et n’a pas suivi nos arguments quant à l’absence d’AIT et donc à la justification d’un arrêt de l’aspirine par le Docteur MAR 1.
La prise en charge de l’AVC par le Docteur MAR 2 a été, quant à elle, jugée conforme par la Commission.
En définitive, la Commission a retenu un accident médical non fautif indemnisable à hauteur de 75% au titre de la solidarité nationale et une perte de chance de 25% à l’encontre du Docteur MAR 1.
CE QU’IL FAUT RETENIR ?
La question de l’antécédent d’AIT a longuement été débattue lors des opérations d’expertise puisque l’application des recommandations de la SFAR 2018 concernant l’arrêt de l’aspirine 5 jours avant une chirurgie à risque hémorragique intermédiaire dépendait de cette qualification.
Lors de la première expertise, les experts avaient entendu nos arguments selon lesquels la patiente avait décrit un simple malaise avec bilan négatif ne correspondant pas à la définition d'un AIT et de ce fait ne justifiant pas le traitement au long cours par l'aspirine.
Le Dr MAR1 avait ainsi considéré que le risque hémorragique était supérieur au risque d’AVC et justifiait ainsi sa prescription.
Malheureusement et lors de la seconde expertise, les experts sont revenus sur les recommandations de la SFAR et ont écarté cet argument en insistant sur le fait qu’il était noté lors de la CPA et dans le questionnaire d’anesthésie : « AIT » et qu’il n’existait aucune traçabilité d’une discussion collégiale et d’une analyse bénéfice/risque permettant de s’écarter de ces recommandations.
Ainsi, et dans l’hypothèse d’une déclaration d’AIT antérieur, soit il convient d’en tirer les conséquences et d’appliquer les recommandations en vigueur, soit on doit être en mesure de rapporter la preuve qu’on a interrogé et investigué de telle façon à ne pas pouvoir le considérer comme tel.
S’il est toujours possible de s’écarter des recommandations en vigueur, il est cependant indispensable de pouvoir démontrer le raisonnement médical et les discussions collégiales ayant permis de s’en écarter.
Le maitre mot reste donc la TRACABILITE !!!
