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En expertise, on refait l’histoire, on ne la réécrit pas !

Responsabilité Médicale

le 04/02/2020

S’il peut parfois être tentant d’apprécier la conformité de la prise en charge des professionnels de santé à la lumière de la complication survenue, il est impératif pour l’Expert de ne pas se laisser emporter par un tel raisonnement, l’existence d’un manquement devant nécessairement s’analyser sur le plan médico-légal au moment de l’acte litigieux.

Les faits médicaux

En l’espèce, à la suite de douleurs persistantes et d'aggravation de pertes urinaires, une patiente âgée de 79 ans consultait le Docteur CHIR, lequel diagnostiquait un prolapsus génital avec incontinence urinaire d’effort.

Quelques mois plus tard, la patiente était opérée par le Docteur CHIR pour une cure de prolapsus associée à une hystérectomie totale. Les suites opératoires immédiates étaient simples.

Toutefois, le lendemain de l’intervention, la patiente présentait une hémorragie interne nécessitant une reprise chirurgicale en urgence avec laparotomie, mettant en évidence un important hématome pelvien en rapport avec un saignement au niveau d’une branche d’une artère utérine droite. 

Deux semaines plus tard, une nouvelle intervention chirurgicale était réalisée sous anesthésie générale pour l’ablation d’une mèche pelvienne. Le Docteur MAR s’était chargé de la consultation pré anesthésique et de l’anesthésie de la patiente. Or au cours de cette intervention, la patiente présentait une régurgitation, suivie d'un syndrome d’inhalation bronchique compliqué d’un syndrome de détresse respiratoire aigüe justifiant une intubation orotrachéale et une ventilation assistée.

En raison de son état de santé préoccupant, la patiente était transférée en réanimation au Centre Hospitalier où le diagnostic de choc septique compliquant une pneumopathie d’inhalation était établi.

La patiente était transférée en service de médecine polyvalente deux mois plus tard puis regagnait son domicile une semaine après. Jusqu'à son décès survenu 5 ans après l’intervention, la patiente ne pouvait se déplacer qu’à l’aide d’un déambulateur et d’un fauteuil roulant pour les sorties extérieures. Elle n’était plus autonome et une aide quotidienne lui était devenue indispensable.

Six mois après son retour à domicile, la patiente sollicitait l’organisation d’une mesure d’expertise médicale auprès du Tribunal judiciaire

Le rapport d’expertise

L’Expert gynécologue-obstétricien a qualifié la complication hémorragique initiale d’accident médical non fautif et validé la gestion de cette complication par une reprise chirurgicale rapide. 

Toutefois, selon le Sapiteur anesthésiste, le Docteur MAR aurait dû, par précaution, réaliser une anesthésie générale avec intubation afin d’éviter l’inhalation :

« La discussion de la prise en charge du Docteur MAR concerne le choix de ne pas avoir intubé la patiente avant le retrait du drain. Cette intubation aurait évité l’inhalation et les complications qui s’en sont suivies.

Le délai très court d’anesthésie, l’absence de vomissements depuis 3 jours expliquent ce choix.

Néanmoins, la patiente avait présenté les jours précédents des troubles importants de la vidange gastrique avec suspicion d’ulcère et nécessité de mise en place d’une sonde d’aspiration naso gastrique.

Même si ces troubles avaient régressé depuis 3 jours, la prudence aurait été de prendre les précautions d’usage qui sont recommandées par la SFAR (société française d’anesthésie et de réanimation) devant une suspicion d’estomac plein : intubation systématique et protocole d’induction rapide avec manœuvre de Sellick et absence de ventilation au masque afin de ne pas favoriser les régurgitations.

Il y a eu sur ce point précis une imprudence de la part du Docteur MAR sans constituer pour autant de faute médicale car les options choisies pouvaient se discuter ».

Le jugement 

Au vu du rapport d’expertise, la patiente assignait l’ONIAM, la CPAM et le Docteur MAR, demandant à titre principal la condamnation de ce dernier à l’indemniser de ses préjudices en raison d’un manquement à son obligation de prudence lors de l’anesthésie réalisée, estimant que cette faute était directement à l’origine du syndrome de détresse respiratoire aigüe. 

Ce rapport d’expertise a été contesté par le Dr MAR et le Tribunal a repris dans les motifs de son jugement, devenu définitif, son argumentation en considérant :

« (…)  Au moment de la prise en charge de la patiente, le recours à la procédure d'anesthésie avec séquence d'induction rapide n'est donc pas spécialement recommandé et ce, d'autant moins qu'il est tout à fait usuel de ventiler au masque sans intubation orotrachéale pour un geste chirurgical extrêmement bref, puisque l'intervention n'a duré que 5 à 10 mm, de telle sorte que la technique de l'intubation, consistant à rentrer dans la trachée par la bouche une sonde d'intubation semi-rigide, est une procédure disproportionnée au vu de la brièveté de l'intervention et de la fragilité de la patiente.

En réalité, la préconisation du recours à l'intubation ne s'est révélée légitime qu'une fois la complication apparue, lorsqu'il a été observé une régurgitation bilieuse dès l'induction de l'anesthésie.

Il est apparu alors qu'une intubation aurait été préférable.

Cependant, c'est seulement à l'aune d'une analyse rétrospective des faits qu'il doit être admis que le médecin a probablement fait un choix dommageable, ce que l'expert qualifie « d'imprudence », sans que l'erreur ainsi commise ne caractérise, selon lui, une faute médicale au sens de l'article L.1142-1 rappelé plus avant.

La responsabilité du docteur MAR doit donc être écartée et les demandes formées à son encontre doivent être rejetées ».

Conclusion

Ce dossier illustre la tentation que peuvent encore avoir certains Experts à procéder à une analyse purement rétrospective des faits pour déterminer la conformité de la prise en charge d’un professionnel de santé. Or ce n’est parce que ce qui est arrivé est arrivé que ce qui a été fait a été mal fait !

 « L’imprudence » reprochée au Docteur MAR était d'avoir fait le choix de ne pas intuber la patiente avant le retrait du drain. Si une imprudence fautive peut engager la responsabilité d'un praticien, la pertinence du choix de ce dernier doit s'analyser au moment de l'acte litigieux et non en fonction de la complication survenue après !

En réalité, outre l’écueil d’une analyse rétrospective, l’Expert avait appliqué les recommandations de la SFAR à une situation qui ne correspondait pourtant pas aux cas mentionnés dans la littérature… Car si effectivement les recommandations de la SFAR sur la prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte de 2002 indiquent que la règle est de pratiquer une anesthésie avec séquence à induction rapide à la moindre suspicion d’estomac plein, il n’est en revanche absolument pas recommandé de le faire en l’absence de facteur prédisposant. Ici les options en présence étaient parfaitement discutables au regard des recommandations en la matière et des données acquises de la science…

Les éléments portés à la connaissance du Docteur MAR au moment de sa prise en charge de la patiente, à savoir que cette dernière ne présentait aucun facteur intrinsèque de risque d'inhalation (tels qu’obésité, diabète, etc…), une anesthésie programmée avec une patiente préparée (à jeun), des précédentes anesthésies ne révélant aucun risque d'intubation difficile, permettaient d’écarter une suspicion « d'estomac plein » impliquant intubation en séquence rapide.

S'il est exact que la patiente a présenté dans les jours qui ont suivi la reprise chirurgicale des vomissements nécessitant la mise en place d'une sonde gastrique, nous avons souligné qu’il s’agissait d’effets indésirables, tout à fait classiques dans ce type de chirurgie, qui avaient cessé quatre jours avant l'anesthésie pour le retrait du drain, période durant laquelle la patiente n'a présenté aucune symptomatologie digestive et en particulier, aucun signe d'occlusion. Elle n'avait d'ailleurs bénéficié de la sonde gastrique que durant 24h. Les troubles digestifs constatés dans les quatre jours ayant suivi l'intervention pouvaient donc être qualifiés de « ponctuels ».

C’est pourquoi le Tribunal a reconnu qu’au moment de sa prise en charge, la patiente ne pouvait aucunement être considérée comme prédisposée à un risque d’inhalation, et que la procédure d’anesthésie avec séquence d’induction rapide n’était donc pas recommandée.

La mise hors de cause du Docteur MAR a été obtenue en référence avec littérature médicale à l’appui, aux règles de l’art applicables au moment où cette question s’est posée à lui.

Il convient donc de toujours rappeler à l’Expert qu’une analyse médico-légale «ne se fait à partir de la fin de l’histoire mais du début, étape par étape, au regard des informations disponibles à l’instant où le professionnel de santé placé a du prendre des décisions adaptées pour ses patients. 

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Responsabilité Médicale

le 10/04/2019

Un arrêt rendu le 15 janvier 2019 a remis à la une de l'actualité anesthésique les questions relatives à la surveillance continue de l'anesthésie, à la présence du médecin anesthésiste en salle d'opération et ses possibilités de déléguer celle-ci à un IADE et à une personne d'autre.

I. RETOUR SUR LES CIRCONSTANCES PARTICULIERES DE L’AFFAIRE

Mlle D, dans un contexte de douleurs pelviennes, devait bénéficier de deux interventions par un chirurgien gynécologique, réalisées en deux temps, consistant d’abord en un curetage biopsique de l’utérus puis en une coelioscopie exploratrice.

À l’occasion de la première intervention, le médecin anesthésiste réanimateur, le Dr X, a procédé à l’intubation de la patiente et à l’anesthésie générale. La biopsie étant terminée, et alors qu’aucun acte invasif opératoire n’était en cours, le Dr X a dû s’absenter quelques minutes pour répondre à un appel d’urgence en SPPI, située à proximité immédiate, pour une patiente post-césarienne.

Le Dr Y, chirurgien gynécologique, se trouvait quant à lui dans une salle attenante à la salle d’intervention où il procédait à un changement de tenue en vue du second temps chirurgical.

Le Dr X a laissé temporairement sous la surveillance d’une IBODE (faisant fonction en l’occurrence d’aide opératoire), assistée d’une aide-soignante, personnels expérimentés, en indiquant « surveillez-la ».

Durant ce laps de temps, l’IBODE et l’aide-soignante, en l’absence de tout médecin et de consignes données à ce propos, ont pris l’initiative de changer la patiente de position opératoire.

Suite à ce changement de position, l’aide-soignante a quitté la salle, de 7m² de superficie laissant seule l’IBODE…

C’est alors qu’est survenue une déconnexion entre le circuit du ventilateur et la sonde d’intubation par un mécanisme de traction sur les tuyaux lors du changement de position.

C’est l’aide-soignante à son retour qui, entendant les alarmes, s’est aperçue de la situation et a appelé le Dr X qui s’est immédiatement rendu en salle d’opération. Elle a alors constaté des signes de bradycardie et a prodigué à Mlle D les soins de réanimation adaptés sollicitant l’aide d’un IADE et de confrères et organisant son transfert vers le Centre hospitalier (CH).

A son arrivée au CH, il était constaté que la patiente se trouvait dans un état neuro-végétatif et il est apparu, au regard des dommages neurologiques présentés par la patiente, que l’appel au médecin anesthésiste réanimateur n’avait pas dû être immédiat mais tardif.

II. RETOUR SUR LA PROCEDURE PENALE

Le Dr X, médecin anesthésiste réanimateur, avait donné à la famille, comme première explication de la déconnexion de la sonde d’intubation, la survenue d’un bronchospasme, pensant à ce moment-là avoir été immédiatement appelé par le personnel paramédical, ce qu’allaient forcément infirmer les conséquences neurologiques constatées par la suite.

Des lettres anonymes adressées à la famille indiquant notamment que l’anesthésiste n’était pas en salle au moment de l’accident conduisirent celle-ci à engager une procédure pénale.

Le Dr X a tenté, tout au long de la procédure, de faire valoir les circonstances particulières dans lesquelles il s’était trouvé et notamment qu’il convenait d’assimiler ici sa situation à celle d’une délégation donnée à un personnel infirmier qualifié, comme pour une surveillance en SSPI qui ne requérait pas forcément la présence d’un IADE.

De même, il était mis en évidence le fait que le personnel paramédical avait pris seul l’initiative d’un changement de position qui a été la cause déterminante de la déconnexion de la sonde d’intubation et qu’il y avait eu un retard inexplicable à l’alerte du médecin anesthésiste réanimateur dans une petite salle d’opération avec un appareil performant muni d’alarmes, qui ne pouvaient pas ne pas être entendues…

Un Expert, ancien président de la SFAR, avait validé cette délégation dans ces circonstances.

Un autre Expert avait, pour sa part, considéré qu’il fallait faire application stricte des recommandations de la SFAR s’agissant d’une patiente sous anesthésie générale en cours, même s’il n’y avait pas d’acte chirurgical invasif à ce moment-là.

Plusieurs personnalités éminentes de la spécialité ont souligné le fait que la cause déterminante de la déconnexion de la sonde d’intubation était en l’espèce le changement de position, opéré contre toutes les règles en l’absence de tout médecin, y compris le médecin anesthésiste réanimateur.

Par jugement en date du 13 juin 2016, le Tribunal correctionnel a relaxé le Dr X, estimant que dans les circonstances de l’espèce, il pouvait déléguer la surveillance au personnel qualifié présent, qu’il ne pouvait anticiper le risque de déconnexion de la sonde à l’occasion d’une mobilisation du patient hors présence de tout médecin, combiné à l’absence d’alerte dans un délai suffisant.

Le Tribunal en déduisait qu’il ne pouvait retenir dans ces circonstances une faute caractérisée avec un risque que le Dr X ne pouvait ignorer.

Par arrêt en date du 25 septembre 2017, la Cour d’appel de Douai en a décidé autrement avec la motivation essentielle suivante :

« En laissant sa patiente, toujours placée sous anesthésie générale, sans surveillance par un personnel habilité au moment critique qu’est par nature le changement d’intervention, avec des mouvements de personnel, un changement de matériel induisant une baisse de vigilance, et une éventuelle mobilisation, le Dr X a commis une faute caractérisée. Cette faute a exposé Mlle D à un risque d’une particulière gravité, inhérent à toute anesthésie générale, que tout médecin anesthésiste réanimateur ne peut ignorer de par sa formation ».

Le Dr X a été condamné à 6 mois d’emprisonnement assorti du sursis et il y a eu également condamnations civiles pour des préjudices extrêmement importants compte tenu de l’état neuro-végétatif de la patiente.

Le Dr X a évidemment formé un pourvoi en cassation.

Par arrêt en date du 15 janvier 2019, la Cour de cassation, qui ne peut revenir sur les faits tels qu’ils étaient établis par l’arrêt de la Cour d’appel, a rejeté le pourvoi du Dr X, en laissant d’ailleurs le soin à ce dernier de rechercher un partage de responsabilité au plan civil avec le chirurgien gynécologique et la Clinique, puisqu’un rapport d’expertise dans le cadre d’une procédure CCI avait conclu à un tel partage (défaut d’indication, défaut d’organisation, faute du personnel salarié).

III. CE QU’IL FAUT RETENIR DE CETTE AFFAIRE

Un patient sous anesthésie, qu’elle soit générale ou loco-régionale, doit bénéficier d’une surveillance continue en salle d’opération par un professionnel de l’anesthésie qui ne peut être qu’un médecin anesthésiste réanimateur ou un IADE, et ce, jusqu’à son transfert en SSPI.

Le fait que l’on soit entre deux interventions, à partir du moment où le protocole anesthésique est en cours, ne peut être une circonstance dérogatoire.

Un changement de position opératoire ne peut avoir lieu qu’en présence d’au moins un médecin et les protocoles doivent être extrêmement clairs dans l’établissement à ce propos.

En dehors donc des circonstances particulières de cette affaire, il n’y a rien de nouveau sous le soleil anesthésique.

Ce que ne dit certainement pas l’arrêt de la Cour de cassation, c’est qu’il faudrait nécessairement un IADE dans chaque salle d’opération lorsque le médecin anesthésiste réanimateur a la responsabilité d’au maximum de deux salles d’opération.

Si la présence d’un IADE dans chaque salle constitue à l’évidence un confort et une sécurité pour le médecin anesthésiste réanimateur, il reste toujours admis aujourd’hui qu’il peut y avoir un médecin anesthésiste réanimateur dans une salle, un IADE dans une autre salle sous la responsabilité du même médecin anesthésiste réanimateur et qu’en cas d’incident dans l’une des salles, l’IADE appelle immédiatement le médecin anesthésiste réanimateur et prend la place de ce dernier dans la salle dont il s’occupait.

Si les recommandations de la SFAR prévoient dans certains cas particuliers, en fonction des risques prévisibles, que le médecin anesthésiste réanimateur doit être assisté d’un IADE, notamment au moment de l’induction anesthésique et de l’intubation, cela ne veut évidemment pas dire que la présence d’un IADE aux côtés du médecin anesthésiste réanimateur est requise de manière générale.

Il en est de même pour la possibilité de faire appel à un renfort anesthésique en cas d’incident grave.

Tout cela reste dans le quotidien des anesthésistes réanimateurs.

Un médecin anesthésiste réanimateur dans une salle, un IADE dans l’autre sous sa responsabilité, restent toujours la norme lors des visites de certifications des établissements, l’HAS ayant d’ailleurs repris comme référence l’article des avocats du SNARF intitulé « un médecin anesthésiste réanimateur, deux salles : vous avez dit pas de textes ? »

Il sera rappelé que l’impossibilité pour un médecin anesthésiste réanimateur de prendre plus de deux salles repose sur le fait qu’au-delà, il se met dans une situation à risque car il doit être toujours en mesure d’intervenir immédiatement à l’appel de l’IADE, s’il y en a un, cela peut se concevoir, s’il y en a plusieurs, cela devient mission impossible…

La vraie protection du médecin anesthésiste réanimateur réside donc plus que jamais dans le respect des règles de sécurité anesthésique, des recommandations de la SFAR qui contribuent à la définition des règles de l’art et dans l’élaboration et la traçabilité des protocoles et des consignes de surveillance, ce qui a une importance également dans les suites pour la surveillance en SSPI à propos de laquelle nous reviendrons dans un prochain article.

À propos du Cabinet
Le Cabinet AUBER a été créé en 2003 à l’initiative de Philip COHEN et Marie-Christine DELUC, avocats qui exerçaient dans des domaines distincts mais complémentaires.
Dans le domaine du droit de la santé, Avocat des principaux syndicats de médecins libéraux, généralistes ou spécialistes (CSMF, SNARF, FNMR, FFMKR…), et avocat référent du Cabinet BRANCHET, le Cabinet AUBER accompagne, conseille et défend les médecins dans tous les domaines concernant leur exercice professionnel.
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