Les défis de l'ambulatoire
Si les dispositions du Code de la Santé Publique maintiennent la définition de la chirurgie ambulatoire comme structures de soins alternatives à l’hospitalisation, le recours à l’ambulatoire est de plus en plus encouragé par les pouvoirs publics pour des raisons médicales et économiques.
En 2010, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) indiquait que la chirurgie ambulatoire devait être approchée comme une chirurgie de première intention, la chirurgie classique ne s’imposant en second recours que dans les situations qui l’exigent. Le taux global national de la chirurgie ambulatoire est passé selon l’Association française de chirurgie de 36,2 % en 2009 à 54 % en 2016. Alors que le projet de budget de la sécurité sociale (PLFSS) est actuellement en cours d’examen à l’Assemblée nationale, le ministre de la Santé a réitéré son souhait de favoriser l’ambulatoire, l’objectif poursuivi étant désormais d’atteindre un taux de 70% pour 2022.
En chirurgie ambulatoire, la qualité est un enjeu à la fois pour le patient, pour les acteurs de santé, pour les établissements et pour la société. La chirurgie ambulatoire est, faut-il le rappeler, un concept organisationnel qui résulte du contrat entre une structure qui assure la gestion des flux et la maîtrise des « process » permettant la mise sous contrôle des facteurs de risque post-opératoire d’une part, et un patient qui est reconnu capable d’accepter d’assumer sa prise en charge à domicile d’autre part.
La démarche fondamentale en matière de prise en charge ambulatoire procède donc d’une action pluridisciplinaire dans le cadre d’une organisation centrée sur le patient qui doit être précise et préétablie.
Le chemin des médecins et du patient doit être balisé du début à la fin de la prise charge d’où l’importance des protocoles écrits déterminant le rôle de chacun.
Si l’évaluation de l’éligibilité à l’ambulatoire lors des consultations pré-opératoires est déterminante, la phase post-opératoire ne peut encore moins qu’une hospitalisation classique supporter de zones grises.
Il apparait ainsi essentiel :
- d’établir l’éligibilité du patient à l’ambulatoire, prenant en compte notamment les antécédents médicaux et chirurgicaux, une adaptation de la prise médicamenteuse, une stratégie anesthésique et analgésique ainsi qu’une optimisation de la préparation du patient (sevrage tabac et alcool, jeûne, prémédication..)
- d’appréhender les risques et notamment infectieux et les moyens à mettre en œuvre pour les prévenir (antibioprophylaxie, mise en place de cathéters…)
- de délivrer une information sur la nature et les risques de l’intervention chirurgicale mais également sur la procédure en ambulatoire.
Le patient étant l’acteur majeur de sa prise en charge ambulatoire, il doit nécessairement avoir bénéficié d’une information claire, précoce et réitérée, à chaque étape de sa prise en charge.
Le patient doit être informé des conditions de sortie, de la nécessité d’être accompagné par un tiers pour le retour au domicile, des consignes liées aux suites éventuelles de la prise en charge, les méthodes d’analgésie post opératoire.
La traçabilité de cette information reste évidemment capitale puisque les professionnels de santé doivent rapporter la preuve de cette information : information orale, fiche de consentement, feuille d’information, numéro de téléphone, médecin traitant…
Ainsi, le défi de l’ambulatoire réside essentiellement dans l’importance du réseau et la coordination entre professionnels. La notion d’équipe médico-chirurgicale prend en effet ici toute son ampleur et impose la rédaction de protocoles précis déterminants le rôle de chacun, afin d’assurer la continuité des soins et une sécurité optimale pour les patients.
Quoi de neuf Maître dans le décret IADE ?
Le décret du 10 mars 2017 relatif aux actes relatifs aux actes infirmiers relevant de la compétence des infirmiers anesthésistes diplômés d’Etat modifiant l’article R4311-12 du Code de la Santé Publique issue antérieurement du décret du 29 juillet 2004 a suscité de nombreuses interrogations, inquiétudes ou espoirs pour certains… Une clarification car en la matière, le gris « est toujours source de risque en matière de responsabilité médicale… ». Qu’est ce qui change par rapport aux textes antérieurs ? L’ancien article R4311-12 avait un premier paragraphe rédigé de la façon suivante : « L’infirmier ou l’infirmière, l’anesthésiste diplômé d’Etat, les seuls habilités, à condition qu’un médecin anesthésiste réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu’un médecin anesthésiste réanimateur a examiné un patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes :… » Le nouvel article R4311-12-1-a est rédigé aujourd’hui de la façon suivante : « L’infirmier ou l’infirmière, anesthésiste diplômé d’Etat, exerce ses activités sous le contrôle exclusif d’un médecin anesthésiste réanimateur sous réserves que ce médecin : 1- Ai préalablement examiné le patient et établi par écrit la stratégie anesthésique comprenant les objectifs à atteindre, le choix et les conditions de mise en œuvre de la technique d’anesthésie ; 2- Soit présent sur le site où sont réalisés les actes d’anesthésie ou la surveillance post interventionnelle, et puisse intervenir à tout moment. » Le nouveau texte est plus précis mais il n’apporte fondamentalement rien de nouveau : Il était prévu que l’IADE ne pouvait exercer ses activités qu’à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment, il est aujourd’hui précisé « sous le contrôle exclusif d’un médecin anesthésiste réanimateur présent sur le site où sont réalisés les actes d’anesthésie ou la surveillance post interventionnelle… et puisse intervenir à tout moment ». 2 Il y a donc bien un médecin anesthésiste réanimateur sous le contrôle exclusif duquel l’IADE développe les activités qui lui sont autorisées. Le texte précédent prévoyait que l’IADE ne pouvait appliquer les techniques autorisées qu’ « après un médecin anesthésiste réanimateur a examiné le patient et établi le protocole » le texte nouveau prévoit toujours l’examen préalable du patient et défini plus précisément la notion de protocole en l’élargissant à la notion de stratégie anesthésique « établi par écrit la stratégie anesthésique comprenant les objectifs à atteindre, le choix et les conditions de mise en œuvre de la technique d’ anesthésie ». Cela renforce la nécessaire traçabilité des protocoles et/ou stratégies anesthésiques définies par le médecin anesthésiste réanimateur et qu’il entend déléguer à l’IADE. Quoi de neuf en ce qui concerne les activités possibles pour un IADE ? Le texte antérieur prévoyait que l’IADE était seul habilité « à appliquer les techniques suivantes : 1- Anesthésie générale, 2- Anesthésie loco régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste réanimateur 3- Réanimation per opératoire. Il accomplit les soins et peut, à l’initiative exclusive du médecin anesthésiste réanimateur, réaliser des gestes techniques qui concourent à l’application du protocole. En salle de surveillance post interventionnelle, il assure les actes relevant des techniques d’anesthésie citées au premièrement, deuxièmement et troisièmement et est habilité à la prise en charge de la douleur post opératoire relevant des mêmes techniques. Les transports sanitaires mentionnés à l’article R4311-10 sont réalisés en priorité par l’infirmier ou l’infirmière anesthésiste diplômé(e) d’Etat ; l’infirmier ou l’infirmière, en cours de formation préparant à ce diplôme, peut participer à ces activités en présence d’un infirmier anesthésiste diplômé d’Etat. » 3 Le texte actuel est libellé de la façon suivante R4311-12-1b : « L’infirmier ou l’infirmière anesthésiste diplômé(e) d’Etat est, dans ces conditions, [celles mentionnées ci-dessus] seul(e) habilité(e) à : 1- Pratiquer les techniques suivantes : a) Anesthésie générale, b) Anesthésie loco régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste réanimateur ; c) Réanimation per opératoire ; 2- Accomplir les soins et réaliser les gestes nécessaires à la mise en œuvre des techniques mentionnées aux a, b et c du premièrement ; 3- Assurer, en salle de surveillance post interventionnelle, les actes relevant des techniques mentionnées aux a et b du premièrement, et la poursuite de la réanimation per opératoire… ». Une présentation nouvelle des mêmes dispositions. Et pour être clair les dispositions relatives à la compétence des IADE concernant l’anesthésie loco régionale n’ont fait l’objet d’aucune modification textuelle et il n’y a donc pas eu en conséquence d’en modifier l’interprétation qui en avait été donnée jusqu’à présent par la SFAR et les Experts à savoir qu’un IADE seul ne peut réaliser une anesthésie loco régionale initiale.
